作者：马恩祥

改革开放40年，从医疗上来讲，有什么样的变化，目前是一个什么样的状况？观察医疗改革发展大势，笔者以为社会正焦于医疗服务的价值的呈现与提升。医院运营也只有围绕服务的价值呈现与提升，才能有良性的运营和无穷的发展空间。探索医疗服务的价值不妨从医院改革发展的四大变化上去做分析判断。

1.医疗机构的分化

医疗改革40年，形成了一个举办机构多元化的医疗社会环境。改革开放前，除了个体行医，机构层面上都是国家或集体举办，不存在私人与社会医疗机构。这种一元化机制下，医疗是计划经济体制的一部分，服务的是疾病诊疗，医疗的价值在于分配与使用有限的医疗资源，更多地是展现药品与技术的价值，而不体现在医疗服务上。即使到现在，仍然有不少的医学专与医院管理专家不承认医疗是服务，正是一元医疗传统观念的反映。

当下的多元化医疗环境，必然打破了原有的计划经济下的整齐划一的标准化医疗秩序，而形成差异化的医疗竞争。这种差异化竞争不仅仅表现在对于药品和医疗技术的垄断使用上，更表现上医疗服务的价值呈现与提升上，从而形成了医疗机构的大分化。

从国家对于医疗机构管理的政策导向来看，这种分化也逐步在加速。首先，国家大力支持与发展社会办医，形成了一个国家举办、私人举办、社会资本举办和国外资本举办的医疗机构。这个竞争性的分化倒逼医疗机构提升其医疗价值，否则，医疗机构就难以生存与发展。其次，国家对于医疗机构服务功能的拆分，允许举办单一的专业技术服务型医疗机构。过去只有综合与专科两大类医疗机构。而新政策鼓励组建单一技术的医疗机构，譬如健康体检机构、医学影像检查机构、临床检验机构、消毒供应机构和护理机构等。这种机构的分化，让医疗中的某些技术服务及一般服务从医疗中分离出来，从而突现医疗核心服务的价值。

第三，医院实行医药分开、药品与耗材零差价，医院彻底结束了医药企业代理商的角色，加上以医疗技术为特色的某些项目从医院分离出去成为独立医疗机构，这等于就让药品与医疗技术的价值完全从医疗中分离了。此时的医疗具有什么样的价值都会让社会大众真正去重新认知。

医疗机构的分化让药品、技术和人才只成为现代医疗的竞争要素，而不表现为医疗的核心价值，也就是说医疗的核心价值既不表现在人（医生为代表）、也不表现在技术（高精尖设备），同样也不表现在药品和耗材上，唯有表现在医院的服务本身，只有服务才是未来医疗最核心的价值。

2医学模式的进化

现代医学模式对于医疗的价值也从生物一元，进化到另有心理医学和社会医学三元。健康中国战略正是实践医疗三元价值的战略。医疗如果只有生物医学实践，其价值只是一元的；如果增加有心理健康服务，则医疗价值上升到了二元；如果再引入社会工作部、志愿者服务等社会医学方法，医疗就不仅仅只是解决患者的个体健康问题，还能从社会角度解决大健康的问题，解决人群的社会心理不平衡问题，则医疗价值上升到三元的水平。如果医疗价格单位来标示的话。一元医疗的价值值一元，二元医疗的价值值两元，三元医疗的价值肯定要值叁元。

人工智能与互联网时代，医疗也步入了慢性病管理和健康管理的大健康医疗环境，对于医院来说，医疗的价值只能依靠管理来呈现。没有良好的管理，医疗就展现不出卓越，没有有效的管理，服务也做不到精细，医疗价值也就无法得到呈现。管理在现代医院的作用已经非常明显的突出出来，一个管理医学模式时代正在形成。因此，医疗的价值不在于医疗技术及服务本身，而在于卓越有效的医院运营管理。

3.管理方式的异化

国家很早就推出的医疗机构的分类管理，把医疗机构区分为营利性与非营利性两大类。社会大众对于医疗的传统认知都是非营利性的。基于医疗的伦理性要求，根据营利性与非营利性的设计，在医疗社会保障机制上，又将医疗具体分为基本医疗与特殊医疗、保险医疗与自费医疗。基本医疗和社会保险医疗将是非营利性的。而特殊医疗和自费医疗将纳入为营利性管理。医疗机构管理方式的异化让医疗的目标价值有所不同。基本医疗的价值是生命安全，特殊医疗的价值是生活的质量；社会保险医疗的价值是医疗公益福利，而自费医疗的价值则是个性化医疗自由分享。

4.医学方法的转化

医学方法经历了经验医学到实证医学，目前正在兴起叙事医学。经验医学根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。经验医学方法的医疗价值表现在医生为代表的人的价值上；实证医学又称为循证医学，意为“遵循证据的医学”，其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。实证医学方法的医疗价值则表现在对于科学技术的依赖上。

医疗社会的多元化与市场竞争格局的形成，医疗价值不能只靠医务人员的个人价值与医疗技术价值来呈现，从医院职业化管理上讲，岗位职业化表现的就是个人为代表的医疗价值，团队职业化则表现出医疗科学技术的价值。那么作为职业化管理的最高层次——医院组织职业化，医疗价值如何表现呢？必须有一种方法能让医疗价值从组织职业化的高度来表现。

现在国内兴起的叙事医学，最有可能在营利性医疗机构落地生根，并成为维系营利性医疗机构生存与发展的基本方法叙事医学应该源于心理治疗的叙事治疗。公立医疗机构的门诊医生一天至少要看50个病人，而叙事医学方法一天最多不会超过5个病人。50个病人与5个病人的数量差异，但医生的价值是相同的。这就意味着叙事医学高于实证医学近10倍的价值。

个人职业化到团队职业化，医疗价值呈现的是加法，而从团队职业化到组织职业化，医疗价值的呈现应该是乘法。按照这个思维，医疗服务的价值由项目服务到产品服务可能是加法，也可能是乘法。而从产品服务到品牌服务，则肯定从加法上升到了乘法。因此医院职业化管理的方法必然促进医学方法转化的大法。

  现代医疗是价值医疗，追求就诊者的医疗体验，目标是维护健康和促进健康，因此医疗价值是医患双方的共同追求，目标相同，方法得当，医患就可以实现双赢。

  作者简介：马恩祥，中国医院职业化管理网创办人，医院管理职业化培训品牌——医院管理师岗位能力认证考试主要构建者，毕业于复旦大学上海医学院，出版了国内第一本民营医院管理专著：《把脉中小民营医疗：无障碍医院思想探索》（2012年），后陆续由湖北科技出版社出版《现代医院管理模式：无障碍管理》（2014年）、《医疗服务再造：“产品”化方案初探》和《医院职业化管理探索与实践》三本医院职业化管理体系专著，致力于医院职业化管理评价研究与推广普及。