作者：马恩祥

2018年12月24健康报刊载《民建公营 一家医院的样本分析》，说的是一家民营医院由公立医院全面托管。这让笔者联想到40年前公立医院从党委领导下的院长负责制到全面推行院长负责制，现在重新恢复到党委领导下的院长负责制。大家会不会觉得院长负责制是一个公立医院过渡性的改革安排或者说是改革的失败？笔者觉得，从社会伦理分析，民建公营也可能将是这样一种过渡性的安排，而不太可能成为社会普遍接受医院改革样本，具体分析如下：

1.民建公营是供给侧结构改革的临时性举措

正如健康报文中该样本医院院长（极大可能是公立医院派的）的观点：“民建公营机制可以借助民营资本的优势，减少政府的公共投入，发挥公立医院管理优势、技术优势，弥补公立医院在健康服务链上的短板，更好地落实差异化发展的思路，满足人民群众追求美好生活对健康产品的多样化需求。”一旦供给侧结构改革成功，民营医院能够自我生存与发展，难道不会自己主宰自己的命运，还会与公立医院联姻吗？而且民营医院的发展壮大，公立医院与民营医院将形成完全不同的社会分工，民营医院服务于差异化医疗需求的人群，公立医院服务于基本医疗的公益性医疗人群。两者的合作将失去了现实的条件。

从供给侧结构改革举措来看，民建公营是符合当前社会伦理的。但从长远看，民建公营则是让国有资产流失，是公立医院市场化的一种变相，而公益医疗市场化本是当下社会伦理所不接受的。

2.民建公营是支持民营发展的临时性举措

健康报报道的该民建公营医院的院长讲述：“早期民营医院的短视化经营理念，导致许多地方对民营医院不信任；而民营医院的员工来自五湖四海，要形成统一的文化很难。民建公营有利于医院形成统一的文化，同时使公立医院数十年形成的管理、技术、人才、文化等优势全面植入到民营医院，使民营医院迅速进入发展的“高速路”。民建公营使民营医院贴心的服务和经营管理的灵活性推动经营绩效的改善，从而较快占有市场份额。”

在民营医院发展初期，公立医院进行短期的扶持是符合社会伦理的，因为民营医院的一定发展，弥补了公立医院服务的不足，对于医疗资源不足的地区和差异化医疗需求大的地区将是有利的。民建公营有助于消弥社会大众对于民营医院的偏见，让民营医疗能为社会大众所接受，而减轻人民群众对于公立医院的过度依赖，让分级诊疗政策更好落地执行，让公立医院就诊压力减轻，有助于节约公立医疗的资源消耗。

但从社会伦理的另一个方面看，民营医疗的发展应该是市场的产物，公立医院只需要以接纳的观念、同行般的对待，不排斥的心态。而无须公立医院直接的人力与管理资源支持。因为公立医院的资源不是公立医院自己就能处置的，也不是地方卫生行政部门或政府所能擅自处置的。而应该交由广大的纳税人或者人民代表大会来决定。

从健康报该文所介绍，这所民建公营医院，公立医院派出了40%的医务人员参与民营医院，医院主要的医疗骨干是公立医院派的。这不是个少数目。其实民营医院要解决医务人员不足的问题，只需要完善医生和管理人员的多点执业政策即可。而公立医院不是放开人员多点执业，而是以派遣的形式，一是未能真正反映对民营医院的支持，也是有损于公立医院的公益性医疗性质，存在直接参与市场医疗的逐利嫌疑。

3.民建公营应仅限于民非性质的医院

据笔者查证，健康报报道的这个民建公营医院正是属于民办非企业单位。民办非企业单位虽然是举办者发起，但其医院的资产属于社会所有，按民办非企业单位管理的相关法规，举办者并不能擅自处置医院的资产。从这个意义上来说，民非性质的医院与公立医院并无本质的差异。公立医院参与管理和运营，是符合其自身的公益性定位的。但从对于民非医院的定位来说，民办非企业单位性质只能举办非营利性医院，不能变更为营利性医院。而非营利性医院所开展的医疗项目也应该是基本医疗项目，而不能是自主定价的特殊医疗项目。社会资本举办非营利性医院是为了彰显慈善与公益，如果做完全市场化的医疗项目，则失去了慈善与公益的初衷。从查询网络的信息，健康报报道的这个民建公营样本医院存在营利性的医疗项目，而且有社会争议的诸如包皮手术天价与过度医疗的内容披露。说明该样本并不完全符合民非性质医院的社会伦理期待。

4.民建公营要考察资本的来源与投资动机

民建公营使用了公立医院的人力与品牌资源，而公立医院的资源应该是国家所有，全民共享，其使用将十分严格与苛刻。在反腐倡廉的高压环境下，资本来源是否清白干净，资本投资的动机是否属于慈善与公益，都将是民建公营的前提条件。如何判断资本的来源与动机，除了国家相关部门的调查，了可以看合作是否是长期。如果是有限的合作期限，就不是应该民建公营的对象。还可以看经营项目，如果全部是基本医疗服务，并且完全按照公立医院的国家统一医疗服务价格收费，这种民营则是可以合作的对象。当然也可看医院章程，医院章程如果仅仅限于慈善与公益医疗，肯定是可以合作的。如果不是，则是否定的。民建公营医院的章程也应该是向社会公开的。

5.民建公营要合乎改革的大方向

公立医院的改革是回归医疗本质和公益化，适应社会主义市场经济发展，但决不是自身的市场化。民营医院的发展走的是市场决定资源配置的道路。因此公立医院的改革与民营医院的发展方向是完全相反的，从而形成一个互补的两维社会医疗环境空间。笔者觉得两者的结合觉得是不可能持久的事，但现实中能合作，一定是双方局部利益的驱使，而不是医院目标上的一致，迟早会分道扬镳。最终得利的是民营医院，而受到损害的将是公立医院所代表的国家利益损失与资产流失。

地方政府能允许这两种绝然不同体制和发展方向的合作，可能也是出于财政对公立医院投入不足的无奈，客观上是对公立医院不负责任的表现，期待社会大众不要当着一个值得推广的改革范式。

6.民建公营要合规

笔者非常同意北京中医药大学法律系医药卫生法副教授邓勇的观点。他说，从模式上讲，民建公营符合国家的医改政策，也符合地方政府的实际需求。但是在这一模式的推广复制过程中，有些法律风险需要注意。第一是股东的风险。在民建公营的实操中，如果资方是外资，那么根据现行法律，外资在中国建立医院的控股比例不能超过70%。在健康报报道的这个案例中，外资比例刚好是70%，在复制这一模式时要注意这一比例。第二是关于营利模式。目前国内大多数社会办医是通过“还本付息”来实现投资回报。但是长此以往总有一天会把办医的本金和利息还清，如果医院性质不改变，后面就经不起审计和财务审查。”

正如医院院长负责制改革的轮回，说明医改政策是动态的，是满足于现实的环境。而建立现代医院管理制度则是要形成一个能长期稳定的机制。民建公营也许符合医改的动态政策调整。但笔者以为，民建公营要成为现代医院制度中的一个常态机制，必须符合社会伦理的要求，合乎现代医院管理制度中对于公立医院的管理规范。从现代医院制度的建立与发展来讲，公立医院的义务永远是服务于患者和广大人民群众的基本医疗、以及医疗教学与科研，公立医院一定不会还有服务于民营医院的运营与管理职能。公立医院就是公立医院，公立医院一定不能落入医疗市场化的空间。