4月上旬，国家卫生健康委办公厅发布关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报。绩效问题中仍有约55%的二级综合医院的抗菌药物使用强度未达到低于40DDDs的要求。

而这个指标三级医院就好多了。2021年，全国三级公立医院抗菌药物使用强度为34.55DDDs，较2020年下降1.73DDDs,持续优于40DDDs的国家要求。

从以上统计数据看，难道三级医院的患者病情轻，不需要或较少使用抗菌药物？在所有药物中，只有抗菌药物是持续受到国家监测的，其原因我就不展开了。

在DRG/DIP支付中，不断降低成本是很重要的策略之一。如果能减少抗菌药物的使用，不仅对于降低药物耐药性起到作用，同时也可以帮助科室、医院在医保支付中有结余。

就合理使用抗菌药物这个问题，我以“甲状腺手术抗菌药物”作为关键词在文献库搜索，得到以下一些感受。

1、三级医院更早关注抗菌药物的合理使用

2、从理论到实践是一个学术探讨过程

3、从规范到执行是一个医院管理过程

首先，三级医院更早关注抗菌药物合理使用。

从文献库检索“甲状腺手术抗菌药物”，从2001年到2022年，共搜到医药相关文献400余篇。如果按年份看文献数量如下显示：

从2008年开始进入文献发表的上升期，2012年-2014年达到最高，之后进入下降期。

从发表的作者看，早期以三级医院为主，一直延续到发表高峰，之后才有一些二级医院的身影。

譬如来自西京医院作者2010年的文章“某院甲状腺手术围手术期抗菌药物使用合理性分析”，分析该院2007年10月-2008年10月的131例甲状腺手术，都是I类切口手术，但100%预防性地使用了抗菌药物。不过，作者也明确表示该类手术通常不需要预防使用抗菌药物。

而郑州市惠济区人民医院作者2020年发表的文章“219例择期接受甲状腺手术患者围手术期抗菌药物使用现状调查及合理用药规范化建议”。分析该院2018年5月-2020年2月，共219例甲状腺手术，其中114例使用抗菌药物，占比52.05%，根据作者报告，其中认为不合理使用的86例，占114例中的75.44%。

对比以上两家机构，比较典型地反映了不同级别医院在抗菌药物使用问题上的态度。有些二级医院说医保支付改革来了之后，亏损更严重了，那我的建议是能否先把“这些疾病”的这些药先停了。

其次，从理论到实践是一个学术探讨过程。

如果我说停了抗菌药物，一定有人会说患者万一感染了怎么办？

而这个问题，不是现在有人提，之前很多年前就有人提过，而且还做过研究。

来自湘雅医院作者2014年发表的文章“预防使用抗菌药物对甲状腺手术切口感染的影响”。对比整顿前2011年4-8月和整顿后2012年4-8月的甲状腺手术抗菌药物使用和感染情况。

整顿前抗菌药物使用率达到99.53%，整顿后使用抗菌药物10.89%。

整顿前感染发生率3.77%，整顿后感染发生率2.97%。

这样的研究不止湘雅医院一个，其他医院的大家可以在文献库搜索。

当然还是会有人说你看湘雅医院也不是100%不感染啊！

我想说的是理论上不感染，不代表实际工作中不发生感染，如何保证不感染，或降低感染发生率，就是一个从理论到实践的过程。否则卫健委也不会把I类切口感染发生率作为重要的考核指标了。

最后，从规范到执行是一个医院管理过程。

回望过去20年，与抗菌药物使用相关的政策出了不少。

2004年卫计委印发的《抗菌药物临床应用指导原则》

2008年卫生部办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

2012年卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》

2016年卫计委下发《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知》

2020年国家卫生健康委办公厅下发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》

等等。
 

且不说有多少医生真正看过所有这些政策，然而政策归政策，领导宣读了，医生听过了就行？还是在具体行为中加以奖惩措施？

医院或科室一旦在某些临床路径中确认不使用抗菌药物的话，那么接下来如果有医生需要使用抗菌药物就要有具体说明，或者上级医生签字，更或者集体讨论。当然事后公示处方医生名单也未尝不可。

归纳一下，甲状腺手术不算高难度手术，而且往往是I 类切口，几乎无感染，临床路径也很清晰。不过，从这种病例我们都可以看到抗菌药物有不合理使用的场景，解决方案不复杂，停用抗菌药物就行了。

那么对于临床上的其他疾病，无论是否使用抗菌药物，还是其他药物，抑或是选择什么样的耗材、做什么检查检验项目等，我们都能够通过管理的方式进行降低成本。关键是说的能否做到，还是看管理者的水平了。

大家可以谈谈各自医院的经验。