纵观各个地方的医改历史，常常见到的是一些“革命”式的颠覆性举措，而不是在继承传统之上的锐意改良。最终许多的改革，将本来应该解决的问题弄得更难解决。

落实制度亚铃

国家的医疗保健政策是分类管理制度，把医疗分为基本医疗和特殊医疗，这个分割必须十分简单和清晰，能让社会和普通百姓容易识别。与此同步，落实好资本投资举办医疗机构的性质，公立医疗资本一律举办非营利性，除教学与科研型医院外，一律实行基本医疗；社会资本办医不能随意修改举办性质，鼓励举办非营利性医疗，只能将营利性医院改为非营利性，而不能允许将非营利性医院改为营利性，防止钻国家投资优惠政策的空子。营利性机构中的专科机构只做特殊医疗，社区私人诊所才可以涉及基本医疗，医疗机构的分类与其业务相适应，不得交叉与混淆。这种清晰的亚铃型医疗则是一种平衡兼顾的医疗，既保了基本医疗作为公共产品的国民福利性，也促进了医疗作为推动健康市场发展的经济性。

铸造机构亚铃

拿公立医疗机构改革来说，改革的结果造就了像华西医院这样的世无霸，也造就了社会把囊尾炎这种能在乡镇卫生院手术的患者吸引到了省城三甲医院。从中国医疗改革的大师自我了断，能看到公立医院改革的结果甚至完全出乎改革者的意外。

医改要解决老百姓“看病难”、“看病贵”问题，改革前的分级诊疗本来就是常态，没有医保老百姓也没感觉到贵。为何改革后，能医保了反而觉得贵了呢？是否与大型公立医疗机构改革后的无限扩张与膨胀有关呢？听说现在的县级行政区域也能建三级医院，这样的倒金字塔医疗将永远不会让百姓看病便宜和不难。

如果能按照中央政策，真的严格控制大医院的规模与数量，在保持现有医院规模格局基础上，大力发展社区医疗，适度发展专科医疗，形成一个亚铃型的医疗模式，小伤小病在社区，大病在专科医院，而不是现在的以包罗万象的大综合医院的单极医疗发展格局。这样也许能较好地发挥医疗资源的效益，降低百姓的诊疗费用，解决百姓的看病费用与质量的双重难题。

创设医生亚铃

导致专科医疗和社区医疗不能高度发达的原因还与医生的培养、管理体制倒金字塔有关。

按理是城市大医院培养医生，然后流动到乡村与社区医疗机构，但中国的人才管理体制正好相反，从基层发现人才，将基层人才虹吸到城市大医院，譬如乡镇卫生院的好医生抽调到县医院，县医院的好医生再调到地市大医院。反过来是小医院培养专家，大医院使用专家。

如果按照亚铃型的专科医疗与社区医疗的格局来培养和使用医生，医生必然最终分化为专科医生与全科医生两极，这不正好解决了基层医疗人才匮乏，大医院人才不专而要靠综合医院体制来保障医疗质量与安全的诟病了吗？因此，破解医改的难题在于优先发展全科医生制度，落实专科医生制度。

医生的人才培养使用上还有一大诟病就是职称晋升制度，全社会的印象，好像是主任医师才是最好的医生，医师才是最差的医生。其实医疗机构从人才使用上来说，只需要分二类，教学科研型医院和普通医疗保健型医疗。前者可以按教学模式来聘请教授，后者则无须把医生分等级，而应该按职业化的规律来进行岗位区分。人才的等级制本身有失医生公平，更限制了低年资医生能获得更多诊疗经验的恶性循环环境。

如果破除计划经济模式甚至是封建观念的等级职称晋升制度，相信医生的自由执业将会形成常态，也相信大医院的好医生会乐意成为自由职业者，而到社区开业，那时，80%的患者到大医院的格局就能打破。

奠定人才亚铃

现在的医学专业人才培养制度，无法适应社会主义市场经济体制下的职业人才使用环境。应该在继承专业人才培养的好传统基础上，建立医疗职业人才的培养机制。专业和职业成为人才的亚铃两极。专业技能与职业技能有交集也有并集，需要同等重视。现在的医患纠纷形势，其实就反映出专业医务人员的职业能力欠缺。

作为一个职业者，不仅仅要掌握诊疗疾病的生物医学知识与技能，还要有洞悉和处理患者心理的知识与技能，也需要有良好的社会医学知识与技能，把患者当着有高度个性尊严的人，当着需要心理同步提升的复杂人，同时也是有角色尊严的社会人。

造就专业和职业这种“双业”人才，至少有二个以上的系统专业或职业训练，譬如临床医生同时也是心理咨询治疗师，执业护士同时也是心理案例管理师，每个医务人员都熟练掌握心理及行为等人际互动影响技术，每个医务人员都能有效地从事案例（病例）管理的能力。这样的设计也许才能有效地让医务人才适应医患交流的复杂多变的环境，从而避免出现陈仲伟式的伤医案发生，提高医疗服务的质量和满意度。

本文作者：马恩祥

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